Open Sunoco

Circuit de Lleida

26 Setembre 2004
Organitza: Escuderia Lleida

 

Nom i cognoms

Nº Llicènica
DNI o NIF
Adreça
 
Codi postal
Població
Província
Telèfon
Mòbil
Fax
E-mail
Escuderia
Classe
 
Número Vehicle
Marca
Model
Cilindrada
Preu inscripció: 65€ Transferència; 80€ dia de la Cursa

El concursant declarà conèixer el reglament i es compromet a acceptar sense reserva tant per si mateix, com per els seus pilots i demana l'inscripció a la prova:
Si No

Forma de pagament

2100 - 0181 - 28 - 0200431814 (LaCaixa)
IMPORTANT:Aquest formulari d'inscripció serà complimentat en la seva totalitat i deurà restar en mans de l'Escuderia Organitzadora abans de les 20:00 hores del dia 23 de Setembre del 2004. El justificant de la transferència bancària del pagament dels drets d'inscripció a la prova es presentarà a les Verificacions Administratives.

Abans d'enviar el formulari imprimiu-lo i guardeu-lo com a resguard d'inscripció.