Nom Equip

Adreça
 
Codi postal
Població
Província
Telèfon
Mòbil
Fax
E-mail
Escuderia
Classe
 
Número Vehicle
Nº Transponder
Marca
Model
Preu inscripció: 700€
El concursant declarà conèixer el reglament i es compromet a acceptar sense reserva tant per si mateix, com per els seus pilots i demana l'inscripció a la prova:
Si No
Forma de pagament

2100 - 0181 - 27 - 0200405950 (LaCaixa)
IMPORTANT:Aquest formulari d'inscripció serà complimentat en la seva totalitat i deurà restar en mans de l'Escuderia Organitzadora abans de les 20:00 hores del dia 15 de Novembre del 2011. El justificant de la transferència bancària del pagament dels drets d'inscripció a la prova es presentarà a les Verificacions Administratives.

*Imprescindible realitzar transferència per a que la inscripció sigui acceptada i el equip figuri a la Llista Provisional d’Inscrits. (art.5.7i5.2 del Reglament Particular)
Abans d'enviar el formulari imprimiu-lo i guardeu-lo com a resguard d'inscripció.
Pilot 1
Nom i cognoms

Nº Llicènica
DNI o NIF
Pilot 2
Nom i cognoms

Nº Llicènica
DNI o NIF
Pilot 3
Nom i cognoms

Nº Llicènica
DNI o NIF
Pilot 4
Nom i cognoms

Nº Llicènica
DNI o NIF
Palmarès Pilots