Nom i cognoms

Nº Llicènica
DNI o NIF
Adreça
 
Codi postal
Població
Província
Telèfon
Mòbil
Fax
E-mail
Escuderia
Classe
Número Vehicle
Marca
Model
Nº Transponder
Preu inscripció: 90€ Transferència; 120€ dia de la Cursa

El concursant declarà conèixer el reglament i es compromet a acceptar sense reserva tant per si mateix, com per els seus pilots i demana l'inscripció a la prova:
Si No

Forma de pagament

2100 – 3612 – 18 – 2200036186 (LaCaixa)
IMPORTANT:Aquest formulari d'inscripció serà complimentat en la seva totalitat i deurà restar en mans de l'Escuderia Organitzadora abans de les 20:00 hores del dia 31 d'Octubre del 2011. El justificant de la transferència bancària del pagament dels drets d'inscripció a la prova es presentarà a les Verificacions Administratives.

Abans d'enviar el formulari imprimiu-lo i guardeu-lo com a resguard d'inscripció.