Camp. Espanya Autocros Ciutat de Lleida 2010

 

Nombre y apellidos

Número Licencia
DNI o NIF
Dirección
Código postal
Población
Provincia
Teléfono
Móvil
Fax
E-mail
Escudería
División
Número Transponder
Número Vehículo
Marca
Modelo
Cilindrada
Precio inscripción:
• 225€ Con publicidad; 445€ Sin Publicidad (Hasta 26/03/10)
• 275€ Con publicidad; 525€ Sin Publicidad (Del 26/03/10 al 05/04/10)

El concursante declara conocer los reglamentos aplicables a esta prueba y se compromete a aceptarlos sin reserva, tanto por si mismo, como por sus pilotos y pide la inscripción a la prueba:
Si No

Cuenta de pago 2100-3612-18-2200036186 (LaCaixa)

IMPORTANTE: Este formulario de inscripción será llenado en su totalidad y deberá estar en manos de la Entidad Organizadora antes de les 20:00 horas del día 5 de Abril del 2010. El justificante de la transferencia bancaria del pago de los derechos de inscripción a la prueba se presentará a las Verificaciones Administrativas.

Antes de enviar el formulario imprímelo y guardalo como resguardo de inscripción.