Copa de Catalunya + Open Offroad Lleida

Circuit de Lleida

11 Octubre 2009
Organitza: Escuderia Lleida

Formulari d'iscripció

 

Escolleix una especialitat:
Resistència Car Cros
Nom Equip

Adreça
 
Codi postal
Població
Província
Telèfon
Mòbil
Fax
E-mail
Escuderia
Classe
Número Vehicle
Marca
Model
Cilindrada
Preu inscripció Resistència:
• 150€ Pagament anticipat
• 200€ Pagament dia cursa		 Preu inscripció Car Cros:
•   90€ Pagament anticipat
• 120€ Pagament dia cursa
El concursant declarà conèixer el reglament i es compromet a acceptar sense reserva tant per si mateix, com per els seus pilots i demana l'inscripció a la prova:
Si No
Forma de pagament

2100 - 3612 - 18 - 2200036186 (LaCaixa)
IMPORTANT:Aquest formulari d'inscripció serà complimentat en la seva totalitat i deurà restar en mans de l'Escuderia Organitzadora abans de les 22:00 hores del dia 5 d'Octubre del 2009. El justificant de la transferència bancària del pagament dels drets d'inscripció a la prova es presentarà a les Verificacions Administratives.

*Imprescindible realitzar transferència per a que la inscripció sigui acceptada i el equip figuri a la Llista Provisional d’Inscrits. (art.5.7i5.2 del Reglament Particular)
Abans d'enviar el formulari imprimiu-lo i guardeu-lo com a resguard d'inscripció.
Pilot 1 o Pilot Car Cros
Nom i cognoms

Nº Llicènica
DNI o NIF
Pilot 2
Nom i cognoms

Nº Llicènica
DNI o NIF
Pilot 3
Nom i cognoms

Nº Llicènica
DNI o NIF