Camp. Espanya Autocros Ciutat de Lleida 2008

 

Nombre y apellidos

Número Licencia
DNI o NIF
Dirección
Código postal
Población
Provincia
Teléfono
Móvil
Fax
E-mail
Escudería
División
Número Transponder
Número Vehículo
Marca
Modelo
Cilindrada
Precio inscripción:
(Hasta 30/04/08) 220€ Con publicidad; 440€ Sin Publicidad

(Del 30/04/08 al 6/05/08) 250€ Con publicidad; 500€ Sin Publicidad

El concursante declara conocer el reglamento y se compromete a aceptar sin reserva tanto por si mismo, como por sus pilotos y pide la inscripción a la prueba:
Si No

Forma de pago

2100-3612-18-2200036186 (LaCaixa)
IMPORTANTE:Este formulario de inscripción será llenado en su totalidad y deberá estar en manos de la Escudería Organizadora antes de les 22:00 horas del día 06 de Mayo del 2008
. El justificante de la transferencia bancaria del pago de los derechos de inscripción a la prueba se presentará a las Verificaciones Administrativas.

Antes de enviar el formulario imprímelo y guardalo como resguardo de inscripción.