Campionat Catalunya Eslàlom

3er Eslàlom de Lleida
10 Octubre 2009
Organitza: Escuderia Lleida

 

Nom i cognoms

Nº Llicènica
DNI o NIF
Adreça
 
Codi postal
Població
Província
Telèfon
Mòbil
Fax
E-mail
Escuderia
Classe
Número Vehicle
Marca
Model
Cilindrada
90€ Pagament Anticipat - 100€ Dia de la Cursa

El concursant declarà conèixer el reglament i es compromet a acceptar sense reserva tant per si mateix, com per els seus pilots i demana l'inscripció a la prova:
Si No

Forma de pagament

2100.3612.18.2200036186 (La Caixa)
IMPORTANT:Aquest formulari d'inscripció serà complimentat en la seva totalitat i deurà restar en mans de l'Escuderia Organitzadora abans de les 22:00 hores del dia 5 de Octubre del 2009. El justificant de la transferència bancària del pagament dels drets d'inscripció a la prova es presentarà a les Verificacions Administratives.

Abans d'enviar el formulari imprimiu-lo i guardeu-lo com a resguard d'inscripció.